| サスペンションメンテナンス オーダーフォーム |
| ご住所・お名前・ご連絡先 |
| ご利用暦 |
有無 |
カスタマーID（わかる方は入力して下さい） |
| フリガナ |
様※必須 （カタカナ） |
| お名前 |
様※必須 （漢字） |
| 郵便番号 |
※必須 |
| 都道府県名 |
※必須 |
| 市町村名・番地 |
※必須 |
| メールアドレス |
※必須※半角英数字でご記入下さい
※メールアドレスはご連絡を取るために重要ですお間違いのないように入力をお願い致します |
| 電話番号 |
※必須市外局番を入れて半角数字でご記入下さい |
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電話番号は自宅電話、携帯電話も可 |
| 車輌情報 |
| 車種・年式 |
※KX250F ※2007、2008 |
| 車体番号 |
※KX250T-026894 |
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年式・車体番号はわかる範囲でご記入下さい |
| ライダー情報 |
| 体重 |
kg |
| 使用用途 |
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| 所有ライセンス |
例：モトクロスIA |
| 発送予定日 |
例：２月２日 |
| 希望納期 |
例：３月３日 |
| お届け希望時間 |
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| お支払方法 |
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※クレジットカードは代金引換のみに使えます。その場合はカード手数料4%かかります
※銀行振込を指定された場合、振込確認後の発送となりますのでご了承ください
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| ダンボールサービス |
専用ダンボール希望（まず最初にこちらをお送りいたします。） |
※自動返信はしておりませんが、原則3営業日以内に確認をメールを送らせて頂ます。
※レース等でお急ぎの場合は、フォームを送信した後、直接電話にてご確認して頂くことをおすすめ致します
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| ご希望メンテナンス内容（お選び下さい） |